INFÓRMATE

MARCO PODER, AMENAZA, SIGNIFICADO

El pasado martes 11 de diciembre, el equipo Diversamente dialogó con cuatro profesionales de la salud mental que han colaborado en la traducción y difusión en nuestro país del Marco Poder, Amenaza, Significado (Marco PAS), publicado por la División de Psicología Clínica de la Sociedad Psicológica Británica.

En el debate participaron José Antonio Inchauspe, médico psiquiatra que está colaborando en la difusión del documento; Sergio Iribarren, Sofía Pérez de Zabalza y Mikel Valverde, psicólogos que forman parte del extenso equipo de profesionales que han traducido la versión abreviada del Marco PAS; Uxua Conesa, miembro del Comité Pro Salud Mental en Primera Persona de la Confederación SALUD MENTAL ESPAÑA y Cristina G. Aguayo, técnica de comunicación de Diversamente. El Comité, además, estuvo presente virtualmente en este encuentro a través de preguntas dirigidas a los profesionales para saber, entender y dilucidar las implicaciones de este marco que ofrece una forma para ayudar a entender el sufrimiento psíquico.

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Mª Isabel García Peña de FEDEAFES. ¿Nos podríais explicar de manera clara y sencilla qué es el Marco PAS?

Mikel Valverde. El Marco PAS ofrece una forma que ayuda a entender el sufrimiento psíquico de las personas. El Marco se llama Marco Poder, Amenaza y Significado, y afirma que las personas vivimos inmersas en relaciones de poder muy diferentes: hay relaciones de poder dentro de la familia, dentro de la comunidad, etc. El poder no es malo en sí mismo: puede resultarnos protector y puede resultar un apoyo para conseguir nuestras metas y objetivos. Pero el poder también puede actuar de forma negativa en las personas a través de abusos, humillaciones o acoso. Este es el primer componente del Marco PAS: la existencia de situaciones de poder y de un poder negativo. El poder negativo se manifiesta como amenazas de muchos tipos: pérdida de apegos, pobreza, situaciones de exclusión, etc. Cuando las personas tienen amenazas también practican una actividad: darle significado a las cosas que están ocurriendo. Esa capacidad de dar significado, que le proporciona un tinte especial a cada experiencia en cada persona, es totalmente humana. Los significados de los acontecimientos que se han convertido en amenazas no solamente provienen de la propia interpretación de la persona: en ellos confluyen los discursos sociales, de los medios de comunicación y de la propia familia. Las personas, cuando se encuentran ante situaciones amenazantes, inevitablemente generan respuestas y éstas pueden ser muy amplias. Pueden ser automáticas y no deliberadas, como los sentimientos, algunas reacciones corporales… Otras pueden ser mucho más deliberadas: la restricción, el irse a beber, el planificar una venganza, etc. Entonces, tenemos en el Marco: poder, amenazas, significado y respuestas a las amenazas. ¿Y esto qué tiene que ver con la salud mental? En los marcos diagnósticos existentes hasta ahora, en el CIE y el DSM, lo único que se consideran son las respuestas a las amenazas y en ellas se establece la patología. Es decir, se recogen pautas de reacción, se unifican y son llamadas psicopatología. Dentro del Marco PAS, las respuestas serían únicamente respuestas, no se necesita del concepto de patología. Las respuestas pueden ser adaptativas o no, pero siempre tienen esa función de protección de las amenazas. Pueden ser fallidas o no, puede ser que funcionaran en el pasado y hayan dejado de funcionar, pero la función de las respuestas siempre es protectora. En el fondo es bastante sencillo y muy de sentido común. Podríamos preguntarnos, ¿y las respuestas a las amenazas se ligan con las amenazas que ha sufrido la persona? Lógicamente sí, y eso lo hemos visto con la investigación. Cuando, por ejemplo, identificamos un trastorno de conducta alimentaria, desde el enfoque de la salud mental es diagnosticar e ir a tratar. Pero si se indagan las razones, se encuentran las amenazas. Éstas pueden venir de antaño y se pueden haber reavivado en la actualidad. Es común encontrar en personas con anorexia pasados con abusos sexuales, humillaciones, etc. Al observar la paranoia, por ejemplo, se suelen encontrar también humillaciones, situaciones de vergüenza y de acoso. En las esquizofrenias: abusos, malos tratos, abuso sexual, etc. Es decir, hay un respaldo de la investigación que halla relación entre los llamados estados psicopatológicos con las amenazas sufridas. Lo que es realmente raro es que, en los sistemas diagnósticos, toda esa parte que liga los estados actuales con las amenazas no aparezca, se soslaye. Eso es lo realmente asombroso.

José Antonio Inchauspe. Hay alguna excepción en los sistemas diagnósticos actuales. Por ejemplo, en el trastorno por estrés postraumático o en los trastornos adaptativos. Pero es cierto que lo que el PAS llama respuestas, en los sistemas diagnósticos se entienden como signos o síntomas, siempre en términos de anomalías. Se entienden como algo que no es como debería ser y a continuación, por similitud con el resto de la medicina, se establece un diagnóstico. Con él, un pronóstico, un tratamiento, etc. Sobre lo que decías de las respuestas adaptativas, ¿eso que en un momento hace sufrir puede ser que en el pasado fuera una respuesta adecuada?

Valverde. Seguramente sí. Voy a poner el ejemplo de una persona que vivió en una familia donde había un padre bebedor y que, cuando llegaba a casa, montaba unas broncas tremendas que, a menudo, acababan enn palizas a los hijos. Un comportamiento de estos niños era esconderse y acurrucarse tras una cortina en su habitación. Ese podía ser un comportamiento protector, por supuesto. Cuando esa persona se hizo mayor, su comportamiento era totalmente desconfiado, con excesiva alerta. Es un patrón que solemos llamar isomórfico: tiene función protectora, pero uno cuando es adulto ya no le sirve. Pero el patrón está ahí. Esto tiene relación con la teoría del trauma: las cosas que uno ha vivido muy fuertemente se quedan incrustadas en la persona, vividas en el cuerpo.

Aguayo. Entonces, ¿barremos el modelo biologicista o vamos a convivir con él? ¿Estamos ante una manera de ver que no funciona? ¿En qué espacio nos estamos moviendo con este Marco?

Valverde. Este Marco no es nada nuevo, se ha articulado ahora de esta forma, pero trae consigo toda una tradición que viene desde el psicoanálisis, la Gestalt, la terapia existencial, que quedaron relegadas a partir de los 80 y les toca renacer.

Inchauspe. En realidad, el modelo biomédico es el modelo más moderno. Fue a partir de los años 80, con la publicación del DSM III. En él encontramos una promesa, “algo incidental”, decían, que luego se convirtió en el santo y seña de la profesión. Establecieron unas nuevas categorías diagnósticas, en concreto la depresión mayor -muy diferente de tal como se vivía anteriormente la melancolía-, con la introducción de los nuevos antidepresivos IRS. Con esa confluencia desarrollaron el modelo médico, que prometió una solución a todos los problemas porque tenían una base científica. Incluso, si no se conocía la solución, se conocería. Fue la década del cerebro, de la que no salió nada claro. La promesa de que esas categorías diagnósticas tenían base científica remitía a la biología. A alteraciones y anomalías biológicas. El Marco PAS no rechaza a la biología. Somos, entre otras cosas, biología. Pero sí rechaza esa regla de tres o de correlación automática entre, por ejemplo, la esquizofrenia o los trastornos psicóticos y un funcionamiento anormal del sistema dopaminérgico. Las promesas que hizo el modelo médico no se han cumplido: las categorías no sirven para establecer un pronóstico. En cuanto a los tratamientos farmacológicos, sabemos que no son específicos. Respecto a la psicoterapia, tampoco. Tú (se dirige a Sergio Iribarren) sueles hablar del Efecto Dodo. La imagen procede del libro Alicia en el país de las maravillas. La carrera de los que se habían mojado, entre ellos el Dodo, con el mar creado con las lágrimas de Alicia, era una carrera en la que todos ganaban. Entonces, en las psicoterapias, pese a que tengan una inspiración muy diferente, se obtienen resultados muy parecidos.

Sergio Iribarren. El Efecto Dodo: una carrera en la que todos ganan. Cuando se hacen metaanálisis de estudios, a medio o largo plazo, los efectos se igualan. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual -suele ser la terapia supuestamente más científica-, puede ser, a corto plazo, la que mejor funcione. Pero a medio o largo plazo, aparece este efecto.

Inchauspe. La terapia cognitivo-conductual tiene un protocolo específico para tratar una fobia, otro distinto para el trastorno obsesivo-compulsivo. Cada trastorno tendría una terapia específica, pero luego se ve que eso no es así.

Sofía Pérez de Zabalza. Porque lo que funciona no es el protocolo, es la relación con la persona.

Valverde. Los ‘efectos inespecíficos’, que en realidad sabemos que son ‘específicos’. Sabemos que tienen que ver con la relación, con la empatía, la creación de confianza, de motivación. Elementos que las técnicas no reflejan.

Aguayo. Entonces, las diferentes técnicas supondrían un listado de pasos: hago esto, luego lo otro…

Iribarren. Hay personas con las que resulta más fácil trabajar la biografía, con otras su sistema familiar, con otras lo conductual. Depende de su manera de ver el mundo. Cuando se trabaja desde la formulación, se ve que hay que respetar eso.

Pérez de Zabalza. La terapia centrada en la persona. La persona es la que te pide ayuda y hay que atender a la manera en que lo hace. Si tú vas y le quieres dar una pastilla, igual no la quiere o no la necesita; quizá necesita hablar, o que le ayudes con la familia.

Inchauspe. Si pensamos en términos de síntomas, la persona no ocupa mucho lugar ahí.Por ejemplo: la anorexia es la restricción cuantitativa y cualitativa basada en una deformación de la imagen corporal. Pero lo que le ha pasado a esa persona va más allá. El tratamiento debería funcionar la persona quiera o no. Pero es obvio que no es así. Eso también tiene otra derivada muy importante en el modelo biomédico: la idea de protocolizar, de homogeneizar. Se utiliza un concepto originario de la medicina higienista: la del distrito postal. Con ella se referían a que la esperanza y la calidad de vida de una metrópolis se podía adivinar según el distrito postal o el barrio donde se viviera, ya que eso determinaba las condiciones sociodemográficas o económicas. De ese concepto se ha apropiado la medicina y la psiquiatría para afirmar que no puede ser que el distrito postal determine el tratamiento que reciba una persona. Que según el centro de salud mental al que acudas serás acogido de una u otra manera. Y eso no puede ser, porque no es científico. Y es un problema, porque no está teniendo en cuenta los valores que estamos comentando.

Pérez de Zabalza. Eso es justamente de lo que se hablaba ayer. De que, dependiendo del centro, serás tratado de una manera o tendrás más riesgo de ser sometido a las contenciones. Es el llamado efecto centro.

Inchauspe. Sobre todo, el argumento es de base supuestamente científica: al creernos las categorías diagnósticas, con una base establecida, con cierto rigor, con unos tratamientos eficaces… tenemos que aplicarlos. Ese es el modelo actual. Ante eso, la idea es de reivindicar que haya posibilidad de escoger.

Aguayo. Habrá gente a la que le irá muy bien que le digan “tienes un trastorno bipolar”. Porque hay quien quiere saber exactamente lo que “tiene”.

Conesa. Y habrá quien quiera saberlo en un momento concreto, y luego no. En algún momento de tu vida te puede venir bien. Y luego, un año después, cuatro meses después, ya no. Y tener los inconvenientes. No sólo puede ir bien la flexibilidad según la persona, sino también según su momento.

Valverde. Esa disyuntiva se produce desde el inicio en que la persona se encuentra con los clínicos. Y depende de las preguntas que le hacen. Si el clínico está interesado, como es el caso de la salud mental, en hacer un diagnóstico, lo que le interesa es saber si presenta un signo o no. Si esto fuera de otra manera, le interesaría conocer otras cosas para ponerse a colaborar con la persona. Las preguntas que son básicas en el Marco PAS: ¿Qué te ha pasado? ¿Cómo te ha afectado? ¿Qué sentido le diste a eso? ¿Qué pudiste hacer para sobrevivir? Y las respuestas a la amenaza, y averiguar cuáles son sus fortalezas, sus apoyos, qué recursos tiene. En el fondo: cuál es su historia. Claro, puedes encontrarte que la persona en cuestión no desee hablar de eso. Pues estupendo, tampoco pasa nada. No hay que interrogar al 100%. Pero si planteas la entrevista de esta manera es muy diferente a que la plantees de la otra.

Conesa. Sí, nos hacen la biografía después de ese diagnóstico. Muchas veces se hace también orientada a confirmar la biografía-tipo del diagnóstico. Yo entiendo que aquí las preguntas son más abiertas, y se le da más espacio a la interpretación por parte del paciente.

Iribarren. Sí, aunque no es la regla del péndulo, no hay que irse al otro lado del espectro. La biología también tiene un lugar. Si una persona ha tenido un cáncer, o una esclerosis múltiple… eso se tiene en cuenta. Esa persona tendrá una capacidad mayor o menor de acceso a determinados recursos (por ejemplo: sanitarios, pero también sociales, a la participación en actividades comunitarias…). Es cuando hablamos del poder positivo y del poder negativo: la persona tiene una capacidad, habrá vivido una amenaza de tal intensidad, un significado, una repercusión en su vida. Un antes y un después. Habrá que indagar un poco en cómo esa persona lo ha recibido y qué capacidades, qué recursos, qué fortalezas tiene para manejarlo. Es otra manera de entenderlo.

Valverde. Todas las respuestas están condicionadas corporalmente. Tanto las emocionales como las vivenciales. Pero claro, nos pone a la biología en otro sitio muy diferente. Posibilita de nuevo la vertiente tradicional.

Inchauspe. La dopamina, por ejemplo, está implicada en ciertas respuestas a nivel químico. Hay estudios que así lo confirman. Pero sería el mediador, no sería el problema en origen. No “lo que usted tiene defectuoso es el sistema dopaminérgico”. La idea sería un punto de llegada, de mediación que luego podría ocasionar efectivamente una serie de fenómenos, de experiencias.

Aguayo. Entonces, el Marco PAS no se ofrece como una alternativa a la psiquiatría, sino que es…

Valverde. Es otro marco.

Inchauspe. Sí, es una alternativa. No niega la biología, integra la biología en un marco más general. La pregunta no es: ¿qué va mal en ti?, sino ¿qué te ha pasado?

Pérez de Zabalza. Porque, aunque te tomes una pastilla, lo que te ha pasado sigue ahí.

Valverde. La pregunta “¿qué va mal en ti?” está enfocada en la idea de saber qué está funcionando mal en ti, en qué tienes tú de deficitario. El método diagnóstico clásico pretende encontrar tus partes deficitarias. Aquí no, aquí pretende saber qué te ha ocurrido y, algo que resulta muy importante, cuáles son tus mecanismos para responder a eso y cuáles son tus fortalezas.

Aguayo. Entonces, el quid de la cuestión es que, el recurso humano de supervivencia y de dotar de significado a lo que está ocurriendo, ya no es ni una carencia ni un problema, sino un recurso de adaptación. Igual me funcionó en el pasado y ahora no está funcionando tan bien, pero si atiendo a eso podré encontrar la solución al malestar.

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Conesa. Teniendo en cuenta lo que hemos hablado sobre los problemas psicóticos, ¿hay ciertos parecidos entre este enfoque y otros como el del Diálogo Abierto o los Escuchadores de Voces?

Pérez de Zabalza. En los apéndices presentan referencias al Diálogo Abierto, la Narrativa, Escuchadores de Voces.

Valverde. Esos dos casos cuadran muy bien aquí, en este asunto. Se pueden proporcionar un marco mutuamente. Por ejemplo, en el Diálogo Abierto, donde las preguntas son abiertas, ofrece un espacio para indagar, crear nuevas narrativas, poner en palabras las cosas que no están en palabras pero que están incrustadas ahí.Y con lo de los Escuchadores de Voces, que entienden las alucinaciones y las percepciones raras no como patologías, sino como respuestas… Creo que hay una inspiración mutua.

Iribarren. Creo que es importante, además, que, lejos de dejar el cuerpo a un lado, hay una tendencia en la Terapia Narrativa, en el Diálogo Abierto y en estas terapias de las que estamos hablando (que no son nada nuevas, algunas de ellas ya llevan muchos años funcionando) de trabajar mucho con el cuerpo, con el concepto de corporalización, de embodyment. De trabajar un cuerpo habitado, que alguien lo vive, no un cuerpo como objeto.

Valverde. El pensamiento y las emociones corporalizadas; son ideas que se han puesto en evidencia con el trabajo de las emociones. Están en el Marco y ya estaban antes.

Iribarren. En la Gestalt… Y me parece importante acentuarlo, sobre todo cuando conecta con el tema de la empatía. Porque, a veces, cuando hablamos de empatía hablamos de algo frío, lo llevamos a la cognición. Y no es eso. Si lo ves así estás perdidísimo. Esto da pie a trabajar con la intuición -hablo del terapeuta-, con el cuerpo, con qué te resuena cuando la persona te habla.

Conesa. No es algo que puedas someter a una técnica.

Iribarren. No.

Inchauspe. En el Diálogo Abierto dicen que no somos bustos parlantes. Somos todo… y las cosas tienen eco en ese todoque somos.

Valverde. La palabra embodyment, que significa encarnado, pero que nosotros lo hemos traducido como corporalizado para evitar otras connotaciones.

 

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José Luis Herrera – AFES Salud Mental. ¿Qué pensáis sobre la definición de enfermedad mental? ¿Está científicamente probada o es por la biografía de cada persona y el sistema global que surgen problemas de salud mental?

Valverde. En el Marco PAS hay un trozo excepcional sobre el tema de la enfermedad, donde estudia el modelo médico, con sus signos y sus síntomas y lo desmenuza muy bien. Pero ¿qué diríamos de enfermedad? Enfermedad con base anato-patológica, se suele partir de eso. Eso ya nos lo ha respondido JA Inchauspe: llevan años buscándola. Y se resiste.

Inchauspe. Hablamos de enfermedad cuando hablamos de anomalía, cuando hablamos de algo defectuoso, que no funciona. Por lo menos en el imaginario de lo que entendemos por enfermedad. En el Marco PAS se habla de las correlaciones, y que éstas, en el ámbito de la psiquiatría, son bajísimas. Es donde la constelación de signos y síntomas menos corresponde a realidades. Entonces, lo que pensamos de la enfermedad no sirve para explicar. Puede tener otras virtualidades, ya se ha dicho aquí. Igual en un momento dado, que te digan que tienes trastorno bipolar y que no eres una mala persona te puede resultar de utilidad. Ese es un tema que los de la División de Psicología ya trataron en el libro anterior para entender la psicosis y la esquizofrenia, y que encaja muy bien. Si tú le dices a alguien: “no eres un mal bicho” y le dices “simplemente estás enfermo”, eso supone un alivio. Pero claro, luego hay que pagar un peaje.

Aguayo. ¿Esto está pasando un poco con el TDAH? ¿Me tranquiliza mucho que me digan que mi hijo, no es que sea movido, es que “tiene algo” que no podemos evitar?

Valverde. Sí, tranquiliza mucho a los padres, pero desempodera totalmente.

Inchauspe.Tranquiliza al padre mal informado, por otra parte.

Valverde. Deja al padresin recursos. Sin entender que la educación es una herramienta valiosa. Es tremendo. Pero sí que tranquiliza. De hecho, algunos de los principales defensores más importantes de la entidad clínica como enfermedad suelen ser padres.

Inchauspe. Sí, claro, porque ya no es que mi niño sea malo, o que mi niño no valga…

Pérez de Zabalza.… O que yo no valgo. Y claro, también es el tiempo. Si a mí me dijeran que mi hijo tiene TDAH, yo sé, como psicóloga, que tendré que dedicarle mucho tiempo. Y es eso, o una pastilla. Pero igual hay gente que con el trabajo, los otros hijos, la vida en general, decide que con una medicina va a obtener esa ayuda.

Iribarren. La conciliación tampoco es fácil…

Inchauspe. Yo lo veo aún más. El gancho con la medicación en el TDAH es que se ofrece eso: “no se preocupe usted, hay un tratamiento. Ya verá qué cambio”. Y sobre todo al principio puede haber cambio. Además, en ocasiones, espectacular, con el uso de estimulantes.

Pérez de Zabalza. Pero eso ocurriría con cualquier otro diagnóstico, por ejemplo, con la ansiedad. Te tomas un ansiolítico o hablas, vas a grupos de terapia, trabajas, te organizas… Requiere tiempo. Cualquier problema en la vida diaria requiere un montón de tiempo para solucionarlo. Y esfuerzo.

Valverde. Requiere tiempo incluso para que no haya un problema. También hay que entender que, muchas veces, los psicólogos, cuando hemos cogido los temas de mal comportamiento de los hijos hemos incidido en la incompetencia de los padres, y eso tampoco está bien. Seguramente, la idea de que, a veces en la vida encontramos problemas para los que no estamos preparados sería más interesante que la de: “es que, señora, mire lo mal que está usted haciéndolo. Si le da un regalo tras esto, cómo quiere conseguirlo”. Los profesionales utilizamos la atención negativa con mucha frecuencia, y también los del modelo biomédico. Este, en cuanto detecta que la persona no está yendo bien, lo primero que se cuestiona es si se está tomando bien la medicación. La segundo es: “¿qué cosas hace usted?”.

Iribarren. De hecho, en el Marco PAS hay un momento en el que habla de que nos movemos en la dicotomía cerebro-culpa, como tendencia general. En la terapia sistémica en los años 60-70 igual pecó un poco aquello. Y el modelo biomédico ha pecado del cerebro.

Valverde.Yo creo que los profesionales. El modelo sistémico lo tuvo en cuenta, pero los profesionales no lo hemos tenido igual de en cuenta.

Conesa. Cuando lo has dicho, he pensado en el momento actual. Cuando te diagnostican, lo primero que te quitan es la culpa de todas las «ineficiencias» que has tenido en los últimos tiempos.

Inchauspe. No es usted, es su enfermedad.

Iribarren. Es la enfermedad, que actúa por usted.

Valverde. Es un arma de doble filo. Cuando quitas totalmente la culpa, casi quitas totalmente la responsabilidad. Y cuando dejas la responsabilidad, también dejas un poco la culpa. Es una especie de equilibrio muy raro. Cuando quitas totalmente la responsabilidad, quitas también la posibilidad de activar las respuestas.

Iribarren. El yin y el yang.

Valverde. Yo creo que las perspectivas del Diálogo Abierto o del Marco PAS están más en la línea de la exploración, nos ayudan a averiguar más sobre la responsabilidad, culpando menos y consiguiendo que nos movamos gradualmente con responsabilidad sobre nuestra vida. Ello, en el fondo, permite desarrollar los recursos, las competencias, pero no por entrenamiento, sino porque las tienes de haber gestionado tu propia vida según tus propios intereses y valores. Eso también es algo que se considera aquí, y hay otras terapias que también lo hacen, como la terapia de aceptación y compromiso. Lo que ocurre es que quien dirige nuestra vida son nuestros propios valores. Aunque en este Marco se centra más en la propia narración.

Inchauspe. El tema de la enfermedad puede desbordar. Esa manera de “no es usted, es la esquizofrenia que usted tiene”. El siguiente paso es: “la esquizofrenia es usted”. Y lo siguiente: “usted es un esquizofrénico” o “usted es un bipolar”.

Valverde. En la unidad se decía: “es que, doctor, usted a mí no me cree”. Y se le respondía: “Claro que te creo. Pero no estás hablando tú, está hablando tu enfermedad”. Eso es tremendo. Es un mensaje muy loco.

Inchauspe. Es que, al final, eres tu enfermedad. Es lo que te caracteriza, lo te define, lo que te identifica.

Conesa. Desapareces.

Valverde. Te coloniza.

Iribarren. Y luego el juego de “cuándo hablo yo y cuándo habla mi enfermedad”.

Conesa. Eso te incapacita.

Iribarren. Sí, claro, porque pones las alarmas a 1000 por hora.

Aguayo. Sí, doy fe. Aparte de la neurosis que yo tengo como cualquier otra persona, tengo la paranoia añadida -fruto de un diagnóstico de trastorno bipolar- de que me estoy autoescaneando constantemente: si mi alegría es excesiva, si voy a tener que tener cuidado, si he dormido bien, si luego vendrá el bajón, si voy a ponerme enferma o no, si estoy emocionándome demasiado, miedo a lo apropiado, a lo que no lo es…

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Basilio García Copín – ACEFEP Ceuta. ¿Cómo reflejar el Marco PAS en el funcionamiento de las Unidades de Salud Mental?

 …

Aguayo. Voy a poner un ejemplo de manera muy resumida. En mi caso, inicié mi andadura en urgencias, se me derivó a psiquiatría y se me dijo que tenía un trastorno del ánimo. Yo no entendía ni una palabra de lo que me decían. Me mediqué con antipsicóticos, y el último día que los tomaba, mi hijo ingresaba en el hospital con meningitis. Me trataron la depresión que siguió a eso y, al cabo de unas semanas, me diagnosticaron trastorno bipolar. Bajo esta perspectiva que estamos hablando, ¿cómo hubiera cambiado mi película?

Valverde. Sobre la pregunta de cómo implantar el Marco PAS en las unidades de psiquiatría, en principio no parece muy fácil, la verdad. Yo veo varias posibilidades. Una, que un centro de salud mental se encuentre inspirado y decida ponerlo en práctica. Para hacerlo, necesitas que el profesional quiera hacerlo, no puede llegarle por orden, porque requiere ponerse a hablar con la persona y averiguar qué le pasa. Si haces eso, el tiempo de asistencia no puede ser el que es actualmente: diagnóstico, tratamiento, etc. Tiene que ser un tiempo muy flexible.Y la otra que se me ocurre es que los usuarios o la gente que podamos pasar por malas situaciones estemos un poco imbuidos de este asunto y empecemos a elegir el tratamiento o la forma de trato que queremos. Y sé que no es fácil, porque cuando uno va a un sitio de salud mental es como cuando va al de neurología: está totalmente perdido y confía en el profesional. Y si le están atendiendo de esa manera imagina que es la única o mejor manera de atender. Pero puede haber una persona que se dé cuenta y pida otro tipo de ayuda. La ley te da derecho a eso: a decidir qué tipo de ayuda quiere recibir. Es decir, que la educación de los usuarios, la educación de la comunidad, puede ser una cuestión bastante importante. Esto no tiene cabida tal y como se está planteando en ciertos sitios. En otros, donde no hay tanto afán de disminuir la variabilidad, se permiten experiencias diversas. Por ejemplo, en Castilla-La Mancha están permitiendo que la gente desarrolle iniciativas, y eso es muy interesante. Pero en otros lugares se está viviendo un proceso de replegamiento, a mi entender.

Aguayo. De racionalización.

Conesa. De estandarización.

Iribarren. Y a través de la racionalización, estandarización. Café para todos.

Inchauspe. Bueno, ellos lo ven de otra manera: bajo el prisma de la evidencia y de luchar contra el efecto de distrito postal. Pero hablando de tu caso, una cosa que se me ocurre son los tiempos. Hay que tomarse su tiempo. ¿Era necesaria una prescripción de antipsicótico? Los antipsicóticos se sabe que son depresógenos. En el Diálogo Abierto, en el Parachute y en algún otro lo primero que hacen es parar. Vamos a tomarnos nuestro tiempo, vamos a dejar que pasen unos días. Vamos a intentar no introducir con carácter inmediato los antipsicóticos.

Valverde. Y, mientras tanto, hablamos.

Inchauspe. Hablamos, intentamos crear un ambiente de protección, de acogida. Desde luego, el no dormir por las noches es un tormento.

Conesa. ¿Y pasarte cuatro meses así?

Valverde. Ahí está el tema. Cuatro meses es mucho tiempo. Ahora, llegar a urgencias y salir con el antipsicótico encima es otro extremo. Porque se sabe que los antipsicóticos son depresógenos.

Conesa. Y Cristina tuvo mucha suerte porque los pudo dejar. Hay mucha gente que no puede. Yo misma no he podido dejarlos.

Inchauspe. Una cosa que no hemos dicho: el Marco PAS no invalida el uso de medicamentos.

Valverde. Seguramente no tiene cabida el mismo uso de medicamentos.

Inchauspe.Esa es otra cuestión. No tiene cabida el uso actual de la medicación. Pero un uso cuantitativa y cualitativamente diferente de ella sí. Entender que una medicación puede ser de ayuda, como los propios antipsicóticos -yo mismo me paso la vida hablando malde ellos-, es importante. Yo tengo pacientes que dicen que los antipsicóticos les han cambiado la vida para bien. Y en los estudios de campo, se ve eso. Y otros te dicen que los antipsicóticos son el infierno. Y entre esos dos extremos hay todo tipo de posicionamientos: el del mal menor –“no me gusta, pero bueno”, el que dice “sí, me sientan bien, pero cómo me gustaría dejarlos”. Entender que hay alivio sintomático -y siento utilizar esa palabra-, puede ser también útil. Entender, otro ejemplo, que los antidepresivos no son medicamentos de la alegría, que te pueden dar un cierto nivel de serenidad o amortiguar las emociones sin sedarte, también puede ser útil y encaja perfectamente en el Marco PAS.

Pérez de Zabalza. Pero claro, darte un diagnóstico así, junto al ingreso de tu hijo, no tiene sentido. El malestar que pudiste sentir tú en ese momento y que te dijesen entonces que tenías ese diagnóstico…

Aguayo. Sí, es cierto, pero no me siento engañada. He tenido una suerte muy curiosa, porque cuando me recetaron el antipsicótico me advirtieron de que me podía bajar el estado anímico. Y luego he visto que eso no es tan común. Por otro lado, ante el hecho de que yo le comunicara que sentía mucha culpa, me dijo “no me expliques esto de tu culpa, porque yo no soy psicólogo, yo soy psiquiatra”. Y entonces voy a aprovechar para haceros otra pregunta: ¿están preparados los profesionales para formular estas preguntas tan potentes? Porque, al leer este documento me vinieron a la mente muchas cosas -que ya me habéis confirmado-: el diálogo socrático, la programación neurolingüística, el coaching, Bert Hellinger y sus constelaciones familiares en lo que se trata de patrones transgeneracionales… De alguna manera este documento está recogiendo un montón de conocimiento humano y que incluso ha estado denostado -en el caso de la PNL, se ha dicho que es una pseudociencia-. Yo lo leía y pensaba que ojalá llegue a buen puerto. Y me pregunto: ¿cómo van a hacer los profesionales y, en especial los psiquiatras y los psicólogos? ¿Cómo van a incorporar la calibración de la persona, el lenguaje no verbal, cómo van a llegar a hacer esas preguntas tan poderosas y van a poder vehicular las respuestas? Para mí esto es la madre del cordero.

Valverde. Ahí tienes mucha razón. Los del Diálogo Abierto lo explican muy bien: la idea de entrar a conocer historias y a conocerlas en esta dimensión significa que puedes sentirte afectado por esas historias. Pero como profesional no puedes escaparte corriendo: tienes que aceptarlas, estar abierto a asomarte al horror -por llamarlo de alguna manera-, estar ahí, dar apoyo, ser sustento, ser fortaleza, dar consistencia… y seguir preguntando. En efecto, estas preguntas son potentes. Yo creo que los profesionales tienen que calibrar dos cosas: el tiempo de la persona -es decir, no ir demasiado rápido para que no se abrume por ellos- y, por otro lado, tienes que calibrar tus propios miedos y tus fobias. Cuando ves el horror no te puedes retirar. Tienes que estar dispuesto a asombrarte, a compadecerte, a sentir con eso. ¿Y están preparados? Normalmente los psicólogos salimos de la carrera tan evitativos y tan fóbicos como el resto de la humanidad. Es decir, con el pensamiento de que lo importante es que no sufra la persona. Y, para que no sufra, ni hay que ver. Es lo que te dijo a ti el psiquiatra: “¿para qué me cuentas a mí esas cosas, que yo no soy psicólogo?”. Y un psicólogo podría haberte dicho algo muy similar, con otras palabras. Esto sólo se puede hacer teniendo la formación para hacerlo, y además estando dispuesto a estar ahí, a entender. Una vez una paciente me lo explicó muy claramente. Ella decía que se había encontrado en la vida con dos tipos de personas: rescatadores y acompañantes. Los rescatadores son aquellas personas que no te dejan sufrir ni un momento: te dan consejos, te alivian, te ponen el chupete, todas esas cosas. Y el acompañante es aquella persona que se sitúa a tu lado, habla poquito, te deja su hombro y te acompaña a tu meta. El Marco PAS tiene que ver mucho más con la figura del acompañante que con la del rescatador. El rescatador también tiene que existir, no podemos dejar a la persona perdida con sus miserias, la acompañamos. Es decir, seguimos siendo técnicos, pero este aspecto de la relación es muy importante.

Iribarren. Yo creo que no estamos preparados, pero podemos estarlo. A mí me venía a la mente el tema de la psicología positiva, que está muy en boga, y responde a gente que va buscando una receta fácil y mágica. Quizá es útil para problemas leves, pero no para la mayor parte de los problemas de la vida.

Pérez de Zabalza. Pues yo creo que para lo que no estamos preparados es para lo que estamos haciendo ahora, para dar esas soluciones: tienes este diagnóstico, te va a pasar esto, toma este tratamiento y tira…Porque no está funcionando. Para mí ha sido más difícil adaptarse a lo que estamos haciendo actualmente, porque no es real. Esto sí es más real.

Inchauspe. Es muy sencillo de ejecutar.

Conesa. El modelo del diagnóstico y el tratamiento es muy poco comprometido, ¿no?

Inchauspe. Está protocolizado: tienes el diagnóstico y la indicación clínica. En las reuniones de equipo se suele preguntar el porqué de una prescripción, y a menudo se suele escuchar: “porque es una indicación clínica”. Por ejemplo, si alguien está comiendo demasiado, se prescribe fluoxetina, que tiene una indicación clínica para los cuadros bulímicos. El sistema actual es simplísimo, y además se tiende a simplificar. Desde hace muchos años, el trastorno bipolar se puede diagnosticar desde un único episodio maníaco, no hace falta esperar a un depresivo, y se puede prescribir litio.

Pérez de Zabalza. Pero luego no tiene sentido, no va bien, ves que no funciona. Para mí es más sencillo -y, a la vez, más difícil, ya que requiere compromiso profesional- entender a la persona. Y eso requiere por parte del profesional una dedicación distinta: escuchar a la persona un tiempo, con una presencia, etc. Requiere un compromiso profesional y personal.

Iribarren. Atenernos a protocolos da seguridad -y a veces puede servir, no digo que no- pero toda la parte creativa, de adaptarte a esa persona. A veces no sabes qué puerta va a abrir una pregunta en esa persona, pero estás colaborando, estás trabajando. Tenemos a menudo dormida esa capacidad creativa.

Valverde. Pero hay mucho desarrollado ya en esta línea: en el mundo dialógico, el mundo de la aceptación y compromiso, las vertientes narrativas… Generar tu propia historia es un mecanismo muy potente para entender, encontrar recursos, para poner en palabras las cosas que no estaban en palabras, para la cohesión, la coherencia… Es la pregunta “¿Cuál es tu historia?”. Sólo con ella, que se antecede a la de: “¿Qué haremos?”,ya es, por sí misma, muy importante. Pero tenemos que prepararnos más, sí. Estamos en ello.

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Jonathan Yuste – Federación Salud Mental Región de Murcia. Si este marco se basa en evidencias y características personales, sabiendo que cada persona es única ¿basan la solución en una misma línea? ¿Ofrecen resultados como el paciente quiere hacer o como desde la perspectiva del psiquiatra o psicóloga le parece mas lógico e idóneo? ¿Registrarían variabilidad o resultados neutrales?

Valverde. No hay uniformización. Las evidencias son fundamentalmente las adversidades y las respuestas a las mismas. Y no tienen que corresponderse unas con otras. Lo importante en el Marco PAS es que te permite desarrollar tu propia narrativa. De cara a la administración, el Marco establece 8 patrones en los que marca que, ante cierto tipo de adversidades es más común que se responda de una manera. Pero eso sólo sirve, por así decirlo, para la administración: para generar servicios, para comunicarte con otras personas que quizás han pasado por las mismas adversidades porque se sienten empatizadas, aunque las respuestas sean muy diferentes. La persona elabora ella misma su propia narrativa, sus propias necesidades, desarrollo de recursos y búsqueda de ayudas. Puede ser psicoterapia, apoyo mutuo, algo de medicación…

Inchauspe. ¿Esos ocho patrones están planteados como diagnósticos?

Valverde. No. Lo plantean como utilidades secundarias que pueden servir como un diagnóstico para la seguridad social, las mutuas, para diseñar un servicio adaptado a las necesidades del área, si detectas necesidades comunes, etc. Pero cada persona tiene su propia narración irrepetible.

Iribarren. Lo que me gusta del Marco PAS es que, cuando habla de esos ocho patrones generales, dice que son provisionales y, en principio, más orientados hacia la cultura occidental. Y que quizás habría que identificar otros para otras culturas.

Valverde. En cuestión del lenguaje de los profesionales, el Marco PAS elabora un sistema para superar un poco el lenguaje técnico profesional, haciéndolo de otra manera. Por ejemplo, hablando de reactividad emocional intensa en vez de episodio maníaco. Pero seguramente eso requiere más tiempo.

Aguayo. ¿Cómo se vehicularía el tema de las discapacidades, que ahora tiene como marco el CIE?

Valverde. Está contemplado en el documento más completo; en la versión abreviada se habla un poco, se comenta el tema de las aseguradoras, etc. Pero sí, está previsto porque quieren que sirva para eso también.

Inchauspe. Claro, porque las prestaciones también son útiles para las personas.

Aguayo. Con respecto a la salud mental de la mujer, ¿qué aporta de nuevo este Marco PAS?

Valverde. En los apéndices hay apartados dedicados a las víctimas de violencia de género y, además, hay un capítulo muy importante dedicado a la identidad de la mujer, que tiene unos inconvenientes característicos, como son los abusos o los traumas. Pero la identidad masculina también tiene situaciones problemáticas, como, por ejemplo: es más sensible al fracaso laboral, hay más suicidios en hombres que en mujeres… Todo el capítulo de identidades es muy interesante, porque aparte de hombres y mujeres recoge otras muchas realidades transculturales, religiosas, geográficas, corporales, discapacidades, etc.

Pérez de Zabalza. Le da un lugar en el poder que se puede ejercer. Lo coloca en ese marco de la estructura de la amenaza y de cómo una persona se puede sentir amenazada por el trato que tiene por el hecho de ser mujer en el ámbito laboral, en todos los ámbitos. También contempla otras realidades, como la transexualidad.

Iribarren. Es un modelo inacabado, abierto, para que dé cabida a todo lo que pueda venir.

 

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Aguayo. ¿Qué implicaciones tendría si se llevara a cabo? ¿Es un cambio de procedimiento o es un cambio sistémico? ¿Cambiaría el estigma?

Valverde. Es un cambio de sistema asistencial, pero no solo en el campo de la salud mental, sino también implicaría a bienestar social, al sistema judicial e incluso al sistema de protección de menores. Sería un cambio muy grande, que no necesariamente sería más caro. Eso es importante decirlo. Más recursos de personas, sí.

Pérez de Zabalza. La percepción social también cambiaría, aunque yo no sabría decir qué viene primero.

Inchauspe. Yo creo que gran parte del estigma proviene del propio sistema sanitario. Y del sistema judicial. Me atas por riesgo, me encierras antes de que haya hecho nada. A la persona con un problema mental es el único ser humano que, a modo preventivo, ante el temor de que pueda hacer algo, se le ata, se le hospitaliza y se le aísla.

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Para saber más:

https://aen.es/blog/2018/08/15/traduccion-inedita-al-espanol-de-el-marco-de-poder-amenaza-y-significado/

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7657&cat=45

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4884

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4870

 

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Ilustración de John Tenniel: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Alice_par_John_Tenniel_09.png

John Tenniel (28 février 1820 – 25 février 1914) [Public domain], <a href=»https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Alice_par_John_Tenniel_09.png»>via Wikimedia Commons</a>