LA EXPERIENCIA NOS ENSEÑA
La fortaleza de una cadena es la de su eslabón más débil. La patología dual, tanto por su propia naturaleza como por su doble vertiente estigmatizadora sobre las personas diagnosticadas de ella, supone un reto a los sistemas sanitarios, sociales y, sobre todo, a las mentalidades que, más a menudo de lo que sería saludable, convierten a los servicios públicos en compartimentos estancos sin comunicación entre ellos. Con un objetivo informativo, crítico y reflexivo, pero a la vez esperanzador, el Foro de Salud Mental (Pamplona) organizó los pasados días 5 y 6 de febrero un Foro Abierto y un Taller sobre modelos de atención residencial para personas con patología dual.
En ellos participaron Andrés López Pardo, psiquiatra de FAISEM (Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental), Manuel Franco Martín, psiquiatra coordinador de la Alianza Estratégica de SM Zamora, Itziar Iriarte, trabajadora social coordinadora de la residencia Abegia para personas con patología dual de Álava, Begoña Flamarique, directora gerente de Salud Mental del Servicio Navarro de Salud e Inés Francés, directora gerente de la Agencia Navarra de Autonomía de Desarrollo de las Personas.
Hay que pasar de la cultura de la derivación a la cultura de la coordinación.
Andrés López, psiquiatra de FAISEM, presentó la experiencia de Andalucía. En el año 1984 se inicia en un territorio que hoy es de 8 millones de personas, con una heterogeneidad muy acusada, el proceso de reforma. En ese momento había una cifra de 2.672 personas ingresadas de larga estancia. El desarrollo, finalizado en 2001, consiguió crear una red integrada de rehabilitación comunitaria. En 1993 se creó una fundación pública, FAISEM, financiada con los distintos departamentos de salud y encargada de desarrollar todos los programas de apoyo social a personas vulnerables. “No estamos integrados, pero estamos coordinados”. Actualmente emplea a 1.075 profesionales, el 73% mujeres; desarrolla programas residenciales con atención de personal no sanitario, y 9 empresas sociales dan empleo a 355 personas con dificultades de salud mental. En palabras de Andrés López, “se ha logrado que personas diagnosticadas de trastorno mental grave y patología dual vivan en comunidad, trabajen con dignidad y avancen en inclusión social”. 2.500 personas están actualmente en los recursos asistenciales. Señaló la importancia de las cifras: “mientras que el coste diario de una plaza residencial es de 70 euros al día, en un hospital se multiplica por 10”. Para él, los desafíos pasan por “pelear que en la rehabilitación no todo es medicación, inyectables, sino que son derechos ciudadanos; que el tratamiento esté integrado, no que la persona vaya pasando de protocolo en protocolo”. La complejidad, evidente: «en todos los grupos humanos que necesitan cuidados siempre encontramos un subgrupo minoritario al que hay que acercarse con asertividad y humanidad. Dentro de éste, encontramos a la patología dual». Otra dificultad añadida es que, a menudo los profesionales son desconocedores de los propios recursos. Cada uno conoce los de su red, pero ignora si hay, por ejemplo, unidades de desintoxicación hospitalaria. Es importante, muy importante, que «la patología dual esté atendida de una manera digna, respetuosa, a largo plazo y científica».
Es de sentido común, para recuperarse necesitan vivir como tú y como yo: donde quieren.
Manuel Ángel Franco presentó el modelo que se ha seguido en Zamora desde hace unos 15 años. Un modelo que despierta signos de admiración en los asistentes pero que, en palabras de su coordinador, “no es más que aplicar el sentido común”. Su situación de partida, atípica, era que Zamora no tenía hospital psiquiátrico. Palencia era el destino de las personas que eran ingresadas. “En Zamora, si alguien dice ‘está pa’ Palencia’, se refiere a que tiene problemas de salud mental”. En ese momento, al volver todas esas personas a Zamora, encontraron que no tenían dónde alojar a las que no tenían soporte familiar ni social. Además, eliminaron los equipos de salud mental porque empezaron a trabajar en atención primaria. Otro cambio reseñable: “quitamos los despachos. Cambiamos las estructuras por las funciones. Los despachos están adecuados a sus funciones”. Más cambios: “empezar a trabajar en familia: las personas tienen el teléfono de su enfermera. Con todo ello, comenzaron a disminuir las urgencias, los ingresos. Empezamos a pensar que nos iban a echar. Estuvimos durante 4 años inventándonos pacientes, decíamos que teníamos casos que no teníamos, porque si no, nos quitaban las plazas”. Nos empezamos a dar cuenta de que es posible y más barata la atención en la comunidad sin necesidad de mucha institucionalización. Requiere otros compromisos y otros requisitos, más allá de las ideologías. La patología dual, además, es a menudo la puerta de salida para que las personas no sean atendidas: cuando hay consumos, los servicios se desvinculan. Para la naturaleza cambiante de la patología dual, asociada en el pasado a un problema social, en la que los consumos han ido variando, así como los perfiles demográficos, es necesario un tratamiento integrado y combinado. «Requiere comprensión de la variabilidad y anticipar dificultades y cambios. Es imprescindible la inmediatez: en la patología dual no caben listas de espera».
Compremos una roulotte
“El sistema debe ser dinámico, los recursos deben llegar con el máximo de inmediatez. No es: ‘tengo una plaza, mira a ver quién me mandas”. Se trata de ofrecer las plazas que sean necesarias. Ese es el número de plazas que hay que ofertar’. Al principio, íbamos ofreciendo según creíamos conveniente. Pero poco a poco surgen las preferencias, de tal manera que es ahora una de las variables más importantes a la hora de prestar la asistencia residencial. ¿Dónde quieres vivir tú? ¿Sola o acompañada? Pues todos somos así, ellos no van a ser distintos. Con perro, sin perro, fumadores, no fumadores, en barrio, en el centro, etc”. Se llegó a dar el caso de una persona a la que, como suponía un reto especialmente difícil para la atención asistencial, llegaron a comprar una caravana. Finalmente, esa persona se estableció en un pueblo, se ha hecho youtuber y ha recuperado su red social y familiar -había llegado a tener una orden de alejamiento de su propia familia-. “La recuperación no es un diseño que debamos hacer nosotros, es un proyecto de vida de todas y cada una de las personas que atendemos”.
¿Cómo se aprende a hacer esto?
Manuel Franco explicó la fuente de su inspiración: «en Zamora teníamos que viajar una vez por semana en una furgoneta durante más de 100 km, ya que prestábamos asistencia en los centros de atención primaria. Psiquiatras y pacientes. Allí no había mesas ni batas blancas, había un diálogo espontáneo y natural. Ahí aprendí a ver a la persona tras el diagnóstico. Hoy es el día que, a los residentes, les encomendamos tareas parecidas. Hay que aprender a ver la persona tras la etiqueta».
La rehabilitación intensiva individualizada
Itziar Iriarte Ortueta, coordinadora de Abegia en Álava, de la Fundación Xilema, presentó las características de un trabajo que nació en 2010 coordinando un servicio entre la Diputación Foral de Álava y Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. En este recurso, con cabida para 14 plazas, se ofrece un recurso integral limitado en el tiempo (1, 2 y se ha llegado hasta 3 años), para aquellas personas con trastorno mental severo, adicciones, riesgo de exclusión social y necesidad de una intervención sociosanitaria integral. El objetivo es salir a la comunidad de la manera más adecuada para la persona según su propia perspectiva, y para ellos se abordan los objetivos según planes individualizados de rehabilitación. Uno de los retos es “¿cuándo dar fin a esta intervención intensiva? Es la propia persona la que marca sus tiempos, ya que a veces hay retrocesos, pero no hay que dejarse llevar por ellos. Hay que escuchar a la persona, una y otra vez, para aprender de ella”.
Es necesario el trabajo colaborativo
Begoña Flamarique, directora gerente de Salud Mental de Navarra, expuso que, en esta comunidad, como en muchas otras, los recursos están separados: por un lado, la atención sanitaria, por el otro los derechos sociales. Expuso la voluntad de modificar y de “hacer una revisión del modelo de las unidades terapéuticas. La realidad de las personas es cambiante. El modelo que se les tiene que aportar ahora no será el mismo que dentro de unos años. Es necesario el trabajo colaborativo y que las personas diagnosticadas de patología dual no se pierdan en el sistema”. Para ello, es necesario un plan transversal de actuación en trastornos adictivos que incluya la patología dual y las nuevas adicciones. En cuanto a la red social, hay que replantear el modelo actual de recursos de reinserción sociolaboral.
Necesitamos cambiar de mentalidad
Inés Francés, directora gerente de la Agencia Navarra de Autonomía y Desarrollo de las Personas, ADADEP, expresó que la atención de personas con trastorno mental grave en el ámbito comunitario no es una utopía, ya que se ha hecho en otras comunidades. Contestó a la pregunta de Diversamente acerca de qué papel tienen las personas con experiencia en el diseño de los recursos: “hemos realizado un plan participativo con las personas usuarias para definir los objetivos que ellas nos han marcado”. Su intervención no careció de autocrítica: “nuestro modelo está derivado de las estructuras hospitalarias, ha quedado un residuo de actuación que recuerda mucho a las atenciones de los antiguos manicomios. Debemos cambiar las estructuras. Las personas van pasando por compartimentos estancos en el ámbito de la salud. Es así como va perdiendo el contacto con la comunidad”.